Il personale afferma che il centro sanitario studentesco dell'UCD non ha informato i pazienti sui test delle malattie sessualmente trasmissibili contaminate

Nel settembre 2019, uno studente della UC Davis è risultato positivo alla clamidia, un'infezione a trasmissione sessuale, presso lo Student Health and Wellness Center del campus. C'era solo un problema, ha ricordato il personale medico: non aveva fatto sesso. Su insistenza della paziente, un medico ha accettato di sottoporla nuovamente al test prima di prescrivere il trattamento. Questa volta il risultato è stato negativo.

Per testare la clamidia, Student Health and Counseling Services, che gestisce il centro sanitario, ha utilizzato un test di amplificazione dell’acido nucleico, una tecnologia avanzata che in genere è estremamente accurata. Il falso risultato ha preoccupato i medici e il personale medico.

Il 15 ottobre, i leader dell’SHCS hanno discusso la questione in una riunione. “3 settimane fa un fornitore aveva un paziente con un risultato positivo per la clamidia (test del tampone). Il paziente non era d'accordo, quindi il test è stato rieseguito con un test delle urine ed è risultato negativo", si legge nel verbale della riunione. Più tardi quel giorno, il laboratorio scoprì che un risultato positivo alla clamidia per un secondo paziente era falso.

La clamidia è una delle malattie sessualmente trasmissibili più comuni al mondo. Effettuare il test è semplice e veloce e la malattia può essere trattata efficacemente con antibiotici. Se non trattata può causare danni permanenti che aumentano il rischio di infertilità e gravidanza ectopica.

Poiché la malattia si diffonde solo attraverso il sesso, una diagnosi di clamidia può anche avere conseguenze sociali drammatiche, soprattutto per le persone che vivono relazioni che si presume fossero monogame. "Se il paziente non ha fatto sesso con qualcun altro, allora si presuppone che il suo partner lo abbia tradito", ha detto Ina Park, ricercatrice di malattie sessualmente trasmissibili e professoressa presso la UC San Francisco School of Medicine. “Psicologicamente può essere devastante”.

Per quasi un mese, l’SHCS ha sospeso i test interni sulla clamidia per indagare sui risultati errati. Il centro sanitario ha concluso che le carenze nel suo protocollo di controllo delle infezioni hanno portato alla contaminazione, che “ha creato alcuni falsi positivi”, ha detto a The Enterprise la direttrice dell’SHCS Margaret Trout, sebbene fosse impossibile sapere quando sono iniziati i problemi o quanti risultati fossero contaminati.

Nei mesi precedenti, da luglio a settembre, 44 studenti sono risultati positivi alla clamidia presso il centro sanitario studentesco, secondo un rapporto interno. Ma tre anni dopo, il personale medico temeva che molti di quei pazienti non fossero mai stati informati che le loro diagnosi erano basate su risultati discutibili. "Sembra che abbiano cercato di mantenere la cosa il più silenziosa possibile", ha detto un membro dello staff.

Presso il centro sanitario studentesco, i campioni dei pazienti testati per la clamidia venivano raccolti al piano superiore nelle sale esami dal personale clinico, conservati in clinica fino a pochi giorni e portati al piano inferiore in laboratorio per essere elaborati, in genere il martedì e il giovedì.

Il 16 ottobre, il giorno dopo che l’SHCS ha scoperto il secondo falso positivo, il centro sanitario ha interrotto i test per la clamidia. Nei giorni successivi, gli specialisti di Hologic, il produttore della macchina diagnostica SHCS utilizzata per elaborare i test sulla clamidia, hanno visitato più volte il centro sanitario. Dopo aver confermato che la meccanica della macchina funzionava correttamente, hanno riscontrato problemi di controllo delle infezioni ad entrambe le estremità del processo di test.

Nell'agosto 2019, a seguito di un aggiornamento tecnico pubblicato da Hologic, il personale di laboratorio ha ridotto la pulizia di un rack che conteneva i campioni dei pazienti all'interno della macchina da dopo ogni utilizzo a una volta alla settimana. Il nuovo protocollo è stato supportato da studi, ha affermato Hologic, ma quando SHCS ha informato l’azienda dei falsi positivi, uno specialista di Hologic ha consigliato al laboratorio di disinfettare i rack per campioni “più spesso di quanto raccomandato”, secondo un’e-mail interna. "La causa sospettata [dei falsi positivi] era la contaminazione del rack che contiene i campioni all'interno della macchina diagnostica", hanno affermato i leader dell'SHCS.

I registri interni mostrano che ci sono stati problemi anche durante la raccolta dei campioni. Dopo aver tamponato i pazienti e posizionato i tamponi nelle provette di raccolta, il personale medico metteva tutte le provette in un unico contenitore, solitamente un bicchiere di carta blu, invece di conservare i campioni di ciascun paziente nella propria borsa a rischio biologico, uno standard del settore. "Abbiamo esaminato il processo di raccolta e abbiamo scoperto che il contenitore di raccolta effettivo è difettoso e può consentire la contaminazione incrociata", ha affermato in un'e-mail interna Tanya Mcmanus, direttore associato dei servizi clinici. Se la clamidia fosse rimasta all'esterno di una provetta di raccolta, o se fosse stata sul guanto di un operatore sanitario, ha spiegato un membro dello staff, potrebbe diffondersi ad altre provette e contaminare i campioni quando l'ago della macchina ha perforato il setto della provetta per testare il campione.